Aanmeldformulier nieuwe patient
Door onderstaand formulier in te vullen kunt u de gegevens doorgegeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.
Indien u een verwijsbrief van uw tandarts heeft vragen wij u deze mee te nemen bij de eerste afspraak. Tevens vragen wij om bij het eerste consult een identiteitsbewijs (paspoort of ID-kaart) mee te nemen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Velden die verplicht moeten worden ingevuld worden aangeduid met (*).
Voornaam (*)
Ongeldige invoer
Achternaam (*)
Ongeldige invoer
Straat (*)
Ongeldige invoer
Huisnummer (*)
Ongeldige invoer
Postcode (*)
Ongeldige invoer
Woonplaats (*)
Ongeldige invoer
Geboortedatum (*)
Ongeldige invoer
Type identiteitsdocument (*)
Ongeldige invoer.
Verplicht bij eerste consult, overige graag toelichten in opmerkingen.
Documentnummer
Dit veld is verplicht.
BSN Nummer (*)
Ongeldige invoer
Email adres ( ouders of verzorgers ) (*)
Invalid Input
Geslacht (*)
Ongeldige invoer
Telefoonnummer (*)
Ongeldige invoer
Mobiel Telefoonnummer
Ongeldige invoer
Is er een broer of zus bekend in de praktijk?
Ongeldige invoer
Zo ja; wat is zijn of haar naam?
Ongeldige invoer
Verzekeraar (*)
Ongeldige invoer
Verzekeringsnummer (*)
Ongeldige invoer
Bent u doorverwezen door een KNO of longarts? (*)
Invalid Input
Wilt u een afspraak voor een MRA beugel? (*)
Ongeldige invoer
Tandarts (achternaam+voorletter(s)) (*)
Ongeldige invoer
Huisarts (achternaam+voorletter(s)) (*)
Ongeldige invoer
Indien de nieuwe patient minderjarig is, hierbij graag de gegevens van de hoofdverzekerde.
Voorletter(s)
Ongeldige invoer
Achternaam
Ongeldige invoer
Telefoonnummer
Ongeldige invoer
Telefoonnummer werk
Ongeldige invoer
Soort relatie
Ongeldige invoer
Vragen mbt de gezondheid van de patient:
Is de patient goed gezond?
Ongeldige invoer
Zijn keel-en/of neusamandelen verwijderd?
Ongeldige invoer
Is de patient onder geneeskundige behandeling?
Ongeldige invoer
Zo ja, waarvoor en welke medicijnen worden er gebruikt?
Ongeldige invoer
Heeft de patient ooit gehad:
Orthodontische behandeling?
Ongeldige invoer
Logopedische behandeling?
Ongeldige invoer
Beschadiging van tanden?
Ongeldige invoer
Vervelende reacties op een tandheelkundige behandeling?
Ongeldige invoer
Heeft u een voorkeur voor een orthodontist?
Ongeldige invoer
Opmerkingen:
Invalid Input
Vul de getallen in: (spam beveiliging) Vul de getallen in: (spam beveiliging)
  Nieuwe code maken
Ongeldige invoer